O EXAME ONCOTYPE E A NECESSIDADE DE COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE.
O Oncotype DX é um exame revolucionário que pode evitar que pessoas diagnosticadas com câncer de mama tenham que se submeter a tratamentos de quimioterapia e/ou radioterapia. Entretanto, mesmo em vista de maravilhoso benefício, os planos de saúde têm negado sua cobertura. Veja no texto algumas considerações que podem lhe ajudar a conseguir por sua autorização.
I. Sobre o Oncotype DX
O Oncotype DX é um teste multigênico que é capaz de identificar (através da técnica RT-PCR) características biológicas específicas em alguns tipos de tumores, sendo mais comum seu uso no caso de câncer de mama.
Tendo em vista que o tumor de cada mulher é único, saber sobre a biologia deste pode auxiliar na tomada de decisões sobre o tratamento. Estima-se que mais de um milhão de pacientes já realizaram o exame em todo o mundo.
Segundo estudo publicado em 2018 pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), em Chicago, nos Estados Unidos, cerca de 70% (setenta por cento) dos casos de câncer de mama diagnosticados na fase inicial da doença poderiam ser tratados apenas com terapia hormonal (ou outra de acordo com a prescrição médica), evitando tratamentos desnecessários de quimioterapia e radioterapia bem como seus tão sofridos efeitos colaterais.
II. O que dizem os planos de saúde?
As operadoras de planos de saúde em geral negam esse serviço alegando que não está previsto no Rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Apesar do motivo acima, sabe-se que muito do interesse dos planos em negar esse exame vem do custo para sua realização (cerca de R$ 15.000,00), pelo menos essa é a realidade de hoje.
Os planos de saúde deveriam considerar esse exame esse tipo de exame para a saúde e bem-estar dos pacientes, além do fato de que o resultado do exame poderá reduzir os custos do próprio plano com o tratamento. Afinal, um tratamento completo de câncer, envolvendo quimioterapia, é muito superior ao custo do exame Oncotype DX.
E quanto a não estar previsto no Rol da ANS, o Judiciário tem entendimento firme no sentido de que deve haver cobertura mesmo assim.
III. Quando seria devida a cobertura?
No tempo em que publicamos esse texto em nosso blog, ainda não há um exame substitutivo do Oncotype DX que seja fornecido pelos planos de saúde de forma voluntária aos pacientes.
Nesse caso, basta que o(a) médico(a) que acompanha o(a) usuário(a) entenda que o exame é importante para a tomada de decisão. Com a prescrição médica em mãos, o paciente precisa protocolar seu pedido junto ao plano de saúde e aguardar a resposta.
IV. Caso o plano comunique a negativa, o que fazer?
É interessante dizer que os casos de negativas nunca são iguais. Em certos casos é dada resposta escrita (que é um direito do usuário, estabelecido pela ANS), mas em outros os planos apenas comunicam no sistema da clínica/hospital.
Porém, pior do que uma negativa, seja escrita, via e-mail ou pelo sistema, é quando o pedido sequer é processado, isso deixa o paciente sem saber o que fazer. Há planos de saúde que determinam que as clínicas nem tentem a autorização via sistema e comuniquem diretamente ao usuário que “o plano não cobre o exame”.
Cada caso demanda uma atitude diferente do usuário, por isso é importante estar bem informado(a) sobre seu direito, tanto de receber a resposta por escrito, quanto de que deve gozar da cobertura do exame, ainda ele não esteja especificamente previsto no Rol da ANS.
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