Qual é o melhor plano de saúde? O que devo observar?

“ O que devo analisar em um plano de saúde? Existe algum que seja bom? De quais planos devo sair correndo?” Essas são algumas perguntas frequentes que recebemos em nosso escritório. Pensando em ajudá-lo(a) a escolher, separamos algumas dicas do que você deve observar antes de contratar um plano. Caso deseje uma análise mais aprofundada, é sempre bom buscar por consultoria jurídica, pois isso pode resultar numa enorme economia, bem como na escolha de um plano muito mais eficiente e menos problemático.

Planos de saúde se tornaram indispensáveis. Uma pesquisa foi feita e chegou-se à conclusão de que plano de saúde é uma das coisas mais importantes para a população brasileira. Mais importante até do que ter a casa própria ou cursar uma faculdade. 

Mas, antes de contratar um plano, é preciso prestar atenção para não se deparar com negativas imprevistas de coberturas ou com aumentos súbitos e abusivos nos preços das mensalidades.

Muito rapidamente, vamos a algumas dessas dicas:

1 - Veja o tipo de contrato que o plano oferece: se é coletivo/empresarial ou individual/familiar 

Das cerca de 700 operadoras de saúde no Brasil, apenas 10% dos planos de saúde oferecem o contrato do tipo individual/familiar.  Ele é mais vantajoso para o usuário pois é reajustado de acordo com os índices calculados pela Agência Nacional de Saúde. 

Com a pandemia, o ano de 2020 foi motivo de redução drástica de gastos para os planos de saúde e o índice publicado pela ANS para esse período foi de 8,19% negativo.  Ou seja, os planos que fazem aniversário de abril para frente, em 2021, tiveram (ou ainda terão) redução de 8,19% nos seus valores para o ano seguinte. 

Já nos planos empresariais, bem mais comuns, sofrem aumentos expressivos, muitas vezes por critérios obscuros. A curto prazo, no entanto, eles podem se mostrar mais vantajosos, com preços mais acessíveis. Falta legislação específica para esse tipo de contrato e as operadoras, muitas vezes,  aproveitam para aumentar bastante as mensalidades. É preciso observar o número de pessoas que tem o mesmo plano (se são até 29 ou se são mais) e qual é a previsão contratual de reajuste.

2 – Observe a área de cobertura, o rol de prestadores e o tipo de contrato quanto à cobertura. Observe suas necessidades. Procure um corretor de planos.

Quando planos de saúde novos chegam no mercado, é muito com que eles não informem com clareza qual é a sua área de cobertura e quais são os hospitais e clínicas credenciados.  É possível também que médicos e clínicas estejam constando na relação de prestadores dos planos sem serem, de fato, credenciados.

É muito comum também o plano negar um determinado procedimento ou cirurgia em um determinado hospital (por exemplo, no Albert Einstein, em São Paulo), quando o contrato prevê a cobertura para aquele estabelecimento de saúde. Num caso como esse, muito provavelmente, será necessário ajuizar uma ação perante o Judiciário.

Veja as suas necessidades. Por exemplo: se você é mulher e não pretende mais ter filhos, não há necessidade de contratar cobertura para obstetrícia.

Como não é possível fazer uma negociação aberta com a operadora, é aconselhável procurar por um corretor especializado em planos de saúde que possa lhe apresentar quais são as coberturas de cada plano e a diferença de preços. 

3 – Observe os prazos de carência e portabilidade.

É preciso lembrar que a operadora irá colocar em seu contrato restrições de atendimento por determinados períodos.  A conhecida carência é a restrição de atendimento no período de 180 dias para consultas e procedimentos não urgentes (eletivos). Já para o parto, a carência é de 300 dias (se não houver nenhuma intercorrência durante a gravidez que faça com que o parto se torne de alto risco, necessitando ser realizado por via cesárea). Para doenças pré-existente, o usuário pode ficar até dois anos sem cobertura.

Se você já tem um plano de saúde, por mais de dois anos, e quer trocar para outro, você pode pedir pela portabilidade (falaremos mais detalhadamente sobre isso em um próximo post)

Agora, se a negativa de cobertura for por causa de doença pré-existente, é preciso que isso seja  constatado em avaliação médica na data em que o contrato foi celebrado.  O plano não pode exigir a cobertura parcial temporária (ficar sem cobrir doença preexistente) sem que essa avaliação tenha sido tenha sido atestada logo no início, ainda na contratação. E essa constatação precisa ser feita por um médico.

4 – Observe as avalições das operadoras pela Agência Nacional de Saúde.

Pouca gente faz isso, mas é possível verificar no site da Agência Nacional de Saúde quanto à situação da operadora de saúde perante àquela Agência.

A verificação pode ser feita por no endereço  http://www.ans.gov.br/ConsultaPlanosConsumidor/

É muito comum um plano aparentar ter uma ótima estrutura de rede credenciada (clínicas, hospitais, laboratórios, etc.), mas, devido ao grande número de vidas, essa rede pode se mostrar insuficiente. 

É possível também ver como está a situação financeira do plano e a satisfação dos usuários.

5- Analise o seu contrato.

É direito do consumidor ter acesso ao contrato do plano.  Peça uma cópia do seu contrato.  Os contratos são complexos e escritos numa linguagem técnica de forma proposital.  Os planos não querem que você entenda nem que leia.  Se você tiver condições, procure um profissional especializado, que possa “traduzir” todas as questões jurídicas.  Assim, você poderá se livrar de muitas armadilhas.  

Se o contrato tiver cláusulas manifestamente abusivas, é possível denunciá-las perante a Agência Nacional de Saúde.

6 - Esteja pronto para ingressar com ação judicial.

Se você tem mais idade ou tem uma doença que poderá precisar de um tratamento ou cirurgia de alto custo, saiba que a operadora saúde vai dar um jeito de tentar negar sua cobertura.

Os planos de saúde são hoje os maiores causadores de judicialização no Brasil. Eles utilizam o Judiciário como gargalo, ou seja, eles costumam negar coberturas de alto custo - dizem que não está previsto no contrato, ou no rol de procedimentos da ANS, ou que foi prescrito por médico não credenciado, etc.. e forçam os usuários a procurar pela tutela do Poder Judiciário.

Apenas um, em cada dez usuários que tem cobertura negada toma essa medida. E, mesmo assim, os tribunais estão abarrotados de ações de saúde. Os outros nove, terminam tendo que arcar com o tratamento, ou procuram pelo SUS.

Então, caso você seja um usuário de mais idade, ou tenha já a previsão de que poderá precisar de um tratamento ou cirurgia de alto custo, tenha logo um advogado especialista em Direito da Saúde em sobreaviso, pois, caso venha a precisar do plano de saúde, é muito provável que você só conseguirá obter a cobertura mediante ordem judicial.

Caso você tenha esse problema, é bom também abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde. Os planos são obrigados a responder e podem ser sofrer multas de altas quantias.

E, como sempre, caso tenha dúvidas ou quiser saber mais, esteja livre para entrar em contato ou veja também outros posts de nosso blog.

Renato Dumaresq OAB/RN 5.448