Planos de saúde E SUS devem cobrir internação domiciliar? Saiba como conseguir o Home Care.
Home Care - Internação Domiciliar é algo ainda pouco compreendido, sendo mais intrigante o fato de que pouquíssimos usuários de planos de saúde têm conhecimento de que é possível ter a cobertura assistencial dessa ferramenta através do plano, mesmo com a negativa da operadora ou do SUS. Vamos aqui traçar alguns pontos de modo que você, leitor, tenha maior entendimento dos benefícios dessa forma de atendimento e saiba das situações pelas quais os planos de saúde são obrigados a fornecer a cobertura.
Como muitas pessoas não têm acesso ao home care apenas por falta de informação, pedimos que compartilhe esse texto com o máximo de pessoas, isso ajudará muita gente que ainda não teve acesso a seus direitos.
I. Sobre o Home Care
A internação (ou assistência) domiciliar, comumente conhecida como Home Care, é a prestação de serviço médico-hospitalar no ambiente do domicílio, podendo ser o atendimento especializado (médico, nutricional, fonoaudiológico, psicoterápico, terapia ocupacional, etc.), o acompanhamento e até a internação efetiva do paciente, como se estivesse no próprio hospital.
Além disso, caso necessário, deve ser fornecido equipe multidisciplinar, exames, medicamentos, fraldas, gazes, nutrição via gastrostomia ou ainda parenteral, oxigenoterapia, cama hospitalar, cadeira de rodas e demais elementos que seriam cobertos caso o paciente estivesse internado no hospital.
O Home Care, assim, possibilita que o paciente vá mais cedo para casa, diminuindo a chance de infecção hospitalar, além de, via de regra, ser menos custoso para o plano de saúde se comparado ao custo da internação hospitalar.
II. Quando seria devida a cobertura de Home Care?
Quando o paciente está hospitalizado e não corre mais riscos e nem demanda a realização de outros procedimentos, porém ele ainda não possui condições de receber alta completa, dependendo de alguns recursos hospitalares por mais algum tempo (necessita, por exemplo manter suplemento de oxigênio e sonda de alimentação por via venosa - sonda parenteral).
Nesse caso, se o médico entender que os recursos hospitalares poderiam ser ministrados no ambiente domiciliar, o paciente teria como permanecer recebendo o suporte necessário só que em casa, até receber a alta definitiva.
Tal medida traria muito mais conforto para o paciente, bem como o livraria de uma possível infecção hospitalar.
O fator psicológico também é muito importante, pois proporcionaria uma melhora terapêutica.
É bastante frequente a indicação médica de internação domiciliar, especialmente para pacientes idosos e/ou que possuem Alzheimer ou Parkinson, por exemplo, mas como dito acima os planos costumam negar o que fora prescrito pelo médico assistente.
III. O que dizem os planos de saúde? E o SUS?
As operadoras de planos de saúde em geral negam esse serviço alegando que não está previsto no Rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O mais comum é que o plano só forneça quando convém, isto é, quando o paciente não tem condições de receber alta do hospital, ao mesmo tempo em que seu atendimento em casa se mostra muito mais barato. Caso essa forma de atendimento se mostre mais cara, os planos costumam negar utilizando algum outro argumento.
Tanto o Sistema Único de Saúde como as operadoras de saúde costumam alegar que alguns dos serviços seriam confundidos com o de cuidadores e que isso não se configuraria como obrigação de saúde.
Alegam que muitos dos cuidados, como a administração da alimentação por sonda, pode ser administrados por pessoas leigas.
Mas é evidente que isso não é verdade. Como dito acima, muitos dos cuidados são necessários e devem ser feitos por pessoas com formação em saúde, como enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, etc.
A grande irresignação de quem tem esse tipo de obrigação é o seu prolongamento no tempo. Ao longo prazo, o custo de uma internação domiciliar pode representar sim um alto custo. Mas alto custo não pode nunca ser motivo de negativa. Seja pelo SUS, seja pelas operadoras de saúde suplementar.
IV. Em caso de negativa, o que fazer?
É interessante dizer que as negativas nunca são da mesma forma, podem ser escritas, apenas uma notificação no sistema do hospital ou podem acontecer verbalmente. Há casos ainda em que sequer é processado o pedido pois o atendimento do hospital já comunica antecipadamente que aquele serviço não seria coberto pela operadora e cada uma dessas negativas demanda uma atitude diferente do usuário.
Sempre que a família se deparar com um ente querido nessa situação, o ideal é procurar um escritório especializado em Direito da Saúde para ter a devida assistência de como proceder em cada caso, a fim de que sejam adotadas as medidas cabíveis no menor espaço de tempo, a fim de resguardar o direito e sobretudo a saúde que se encontram ameaçados.
V. Em caso de negativa, como é o processo? O que devo fazer?
Caso o seu pedido de internação domiciliar seja negado (e, provavelmente, será) pela operadora de saúde ou pelo SUS, a única maneira efetiva que você tem de conseguir a internação é através de ordem judicial.
Você deve, primeiro, ter a documentação adequada. Deve haver um relatório médico que indique as necessidades bem como os benefícios médicos desse tipo de internação. Como dito, uma internação domiciliar, perto da família, livre de bactérias hospitalares, pode ser muito mais benéfico para o(a) paciente. Será proveitoso também ter toda a documentação médica, com todos os laudos de toda a equipe multidisciplinar.
Caso você seja usuário de plano de saúde, você precisa da negativa do plano. Caso o plano esteja lhe pedindo prazos superiores a 24h para responder, exija uma resposta por escrito e fundamentado, dentro do prazo de 24 horas. Esse é um direito seu e está previsto no artigo 10º da Resolução 395 da Agência Nacional de Saúde - quando for pedir, leve esse artigo como fundamento, logo eles saberão que você teve ajuda jurídica, e que poderão sofrer punições da ANS, agilizando sua resposta.
Tenha também a carteira do plano e comprovantes de pagamentos dos últimos três meses.
Procure um advogado especialista em Direito da Saúde para obter mais orientações quanto à documentação.
Depois de tudo pronto, um processo judicial é iniciado, onde se buscará por uma liminar, para que você possa ter o direito concedido com urgência.
Essas decisões costumam levar, no máximo, poucos dias. Tudo vai depender de o quanto a documentação está bem preparada, da boa fundamentação dos pedidos judiciais e da competência e atenção que o advogado dará ao processo.
VI. Conclusão.
E, por tudo que foi dito, é necessário que as pessoas saibam da importância da assistência médica domiciliar e, sempre que for viável, busquem por sua cobertura perante os planos de saúde e também pelo Sistema Único de Saúde (que merece uma abordagem diferente). Compartilhe essas informações com o máximo de pessoas possíveis, pois isso ajudará muita gente que ainda não tem acesso a seus direitos.
Qualquer necessidade, vontade para entrar em contato pelo nosso e-mail (contato@dumaresq.adv.br), ou pelo nosso WhatsApp (084-999816014). E, caso queira receber mais conteúdos, assine a nossa newsletter e fique sempre atualizado. Obrigado e até a próxima.
Renato Dumaresq. OAB/RN 5.448
Presidente da Comissão de Direito à Saúde da OAB´/RN