PLANO DE SAÚDE “FALSO COLETIVO”: QUANDO O CONTRATO DEVE SER TRATADO COMO INDIVIDUAL (E O REAJUSTE LIMITADO PELA ANS)
Tem se tornado cada vez mais comum a comercialização de planos de saúde rotulados como “coletivos” (empresariais ou por adesão), mas que, na prática, não possuem qualquer coletividade real: são contratos com pouquíssimas vidas, muitas vezes apenas um núcleo familiar, vinculados a um CNPJ criado exclusivamente para permitir a contratação.
O efeito prático é conhecido: reajustes muito acima do padrão, ausência de transparência na formação do percentual, imposição de VCMH/sinistralidade sem lastro técnico franqueado ao consumidor e, não raramente, ameaças de cancelamento/rescisão — tudo sob o argumento de que “plano coletivo não tem o mesmo controle do individual”.
É exatamente aqui que surge a figura do “falso coletivo”: quando o contrato apenas se apresenta como coletivo, mas funciona economicamente como plano individual/familiar, com a finalidade de contornar a regulação mais protetiva.
O QUE É, NA PRÁTICA, UM “FALSO COLETIVO”
O “falso coletivo” é o plano coletivo atípico, cuja suposta coletividade é artificial (microgrupo, família, grupo sem vínculo representativo real), de modo que o contrato passa a ser questionável sob o ângulo da boa-fé objetiva, do dever de informação e da função regulatória do sistema de saúde suplementar.
Em termos simples: não basta haver um CNPJ no papel. É necessário que exista vínculo coletivo verdadeiro e finalidade compatível com o modelo (empresa com empregados/sócios e dinâmica empresarial; ou entidade de classe com grupo representado), sob pena de o contrato ser requalificado judicialmente.
POR QUE ISSO IMPORTA: O PROBLEMA DOS REAJUSTES E DA “LIBERDADE” NOS COLETIVOS
Nos planos coletivos, em regra, o reajuste anual não segue o mesmo regime do plano individual/familiar — e isso abre espaço para percentuais muito elevados, sobretudo em contratos pequenos.
Além disso, para contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, a ANS exige a formação de agrupamento para apuração de um percentual único aplicável ao conjunto, conforme a RN ANS nº 565/2022, que dispõe, entre outros pontos:
Art. 37: obrigação de formar agrupamento com os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários;
Art. 38: cálculo de um único percentual de reajuste para o agrupamento;
Art. 41: aplicação no mês de aniversário do contrato (ciclo regulatório previsto). (Biblioteca Virtual em Saúde)
Na prática, porém, mesmo com regras de agrupamento e acompanhamento regulatório, os percentuais aplicados a pequenos coletivos tendem a ser mais agressivos do que aqueles dos planos individuais — e, quando a “coletividade” é meramente fictícia, a discussão jurídica se torna inevitável.
O JUDICIÁRIO TEM RECONHECIDO A “FALSA COLETIVIZAÇÃO”
O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que, excepcionalmente, o contrato coletivo/empresarial com número diminuto de participantes, quando caracterizada sua natureza atípica (falso coletivo), pode ser tratado como plano individual/familiar, inclusive para fins de limitação de reajustes.
Exemplos de precedentes frequentemente aplicados em demandas dessa natureza:
AgInt no REsp 1.880.442/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, julgado em 02/05/2022, DJe 06/05/2022 (tese sobre a possibilidade excepcional de tratar “falso coletivo” como individual/familiar). (LexML)
AgInt no REsp 1.989.638/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, julgado em 13/06/2022, DJe 21/06/2022 (reconhecimento, na origem, de natureza individual e limitação aos índices anuais da ANS, com óbices das Súmulas 5 e 7 para reexame). (LexML)
AgInt no AREsp 2.366.300/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, julgado em 30/10/2023, DJe 03/11/2023 (plano com poucos beneficiários, todos da mesma família; equiparação e limitação aos índices ANS, a depender das premissas fáticas fixadas). (JusBrasil)
A lógica é direta: se a operadora vende, na prática, um plano familiar, não pode colher as vantagens do “rótulo coletivo” apenas para impor reajustes e regras mais gravosas, sem contrapartidas de representatividade e diluição real de risco.
COMO IDENTIFICAR SINAIS TÍPICOS DO “FALSO COLETIVO”
Alguns elementos, quando presentes em conjunto, reforçam a tese:
Poucas vidas (2, 3, 4, 8 beneficiários, por exemplo), sem dinâmica empresarial real;
Beneficiários pertencentes ao mesmo núcleo familiar;
CNPJ sem operação efetiva, criado apenas para contratar o plano;
Ausência de prova clara do vínculo (empregados, atividade, representação legítima);
Reajustes por sinistralidade/VCMH ou aumentos anuais elevados sem memória de cálculo e sem transparência;
Ameaças de cancelamento/rescisão típicas de contratos coletivos, com prejuízo abrupto ao usuário.
O QUE PODE SER PEDIDO JUDICIALMENTE
Em linhas gerais (e sempre conforme o caso concreto e a documentação disponível), as ações costumam buscar:
reconhecimento da natureza “falso coletivo” e requalificação para fins de tutela protetiva;
substituição dos reajustes aplicados pelos índices regulados (quando cabível no período) e/ou afastamento de índices sem lastro/sem transparência;
repetição/compensação dos valores pagos a maior (observadas as teses de prescrição aplicáveis ao pedido restitutório, segundo a moldura do caso);
tutela de urgência para impedir cancelamentos e garantir continuidade do vínculo assistencial (quando houver risco concreto).
ORIENTAÇÃO PRÁTICA: O QUE SEPARAR DE DOCUMENTOS
Se você desconfia que está diante de um “falso coletivo”, o primeiro passo é organizar:
contrato e aditivos;
boletos e demonstrativos de mensalidade (histórico);
carta/comunicado de reajuste;
prova do vínculo (ou da ausência dele): quadro societário, empregados, atividade, entidade de classe, administradora de benefícios;
carteirinhas e relação de vidas;
eventuais protocolos e reclamações administrativas.
A prova documental, na maioria dos casos, é o que define a robustez da tese.
CONCLUSÃO
O “falso coletivo” não é apenas uma expressão de mercado: é um fenômeno jurídico que o Judiciário tem enfrentado para coibir a camuflagem contratual e restabelecer o equilíbrio mínimo entre operadoras e usuários. Quando a “coletividade” é apenas formal, o contrato tende a ser tratado como o que ele realmente é — e isso muda o jogo, especialmente em matéria de reajustes e continuidade do serviço.
Se você ou sua família foram inseridos em plano “empresarial” sem empresa real, ou passaram a sofrer reajustes fora de qualquer razoabilidade, vale a pena uma análise técnica do contrato e dos índices aplicados.
Atenciosamente,
Renato Dumaresq
OAB/RN 5.448
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