Tem sido crescente o número de ações judiciais contra planos de saúde para buscar tratamentos multidisciplinares para crianças com autismo, síndrome de Down, e outras condições ou síndromes.   Isso se deve ao crescimento dos diagnósticos bem como em decorrência à facilidade com que os pais conseguem informações sobre seus direitos e sobre o sucesso de outros pais que também procuraram pelo Poder Judiciário.  Os planos tem negado para a maioria das pessoas, pois eles já contam com a judicialização.  Como o número de pessoas que ingressam com ações judiciais é muito menor do que as que tem o tratamento negado, tal prática termina se tornando bastante lucrativa.  Em nosso escritório, já tivemos muitos casos ao longo dos anos e o aprendizado tem feito com que algumas observações sejam úteis para aumentar as chances de sucesso da ação.  Compartilhe a informação com quem possa ter interesse, pois quanto mais pessoas souberem, melhores serão os resultados para todos.   Vamos a elas!

1 – ORGANIZE SUA DOCUMENTAÇÃO:  Tenha toda sua documentação organizada de forma setorizada para cada tratamento e especialidade médica, com os laudos médicos e terapêuticos atualizados. Certifique-se de não está em débito com o plano e tenha a comprovação de pagamento dos últimos três meses, bem como o contrato do plano de saúde.  Caso nem você nem o plano não tenham o contrato assinado, o contrato genérico será utilizado de acordo com o plano contratado.  Quando for fazer o pedido de tratamento multidisciplinar, já tenha descritos, tanto no laudo médico como nos laudos dos terapeutas, os números de horas que a criança precisa para cada tratamento.  A documentação médica como prescrições de medicamentos, exames, etc. também servirão. 

2 – DA NEGATIVA DO PLANO: Para que se tenha uma ação judicial, é preciso que se tenha prova da negativa do plano, caso contrário, você perderá.  Negativas por telefone não servem. Elas precisam ser por escrito. Quando você for fazer a requisição do tratamento perante o plano é muito comum que ele demore vários dias ou até semanas para negar. Então demonstre que você já conhece os seus direitos: já no pedido de tratamento invoque o artigo 10º da Resolução Normativa nº 395 da Agência Nacional de Saúde, que determina que os planos são obrigados a dar uma negativa de tratamento, por escrito, no prazo de 24 horas.  Caso o plano assim não faça, uma reclamação poderá ser feita perante a ANS e uma multa de até R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil Reais) poderá ser arbitrada contra o plano.    

3 – O QUE OS PLANOS ALEGAM: Caso o plano de saúde venha alegar doença preexistente, é preciso ver ser um plano de saúde anterior foi contratado e se houve a portabilidade (carta de permanência).  Além disso, é responsabilidade dos planos, no ato da contratação, fazer a vistoria médica para que possa alegar a preexistência ou a para que seja contratada a cobertura parcial temporária (falaremos sobre isso em um próximo post). Caso a vistoria não seja feita, não pode o plano utilizar documentos médicos do paciente como prova, pois isso implica em violação à privacidade.  Se o plano negar alegando que não há cobertura contratual ou previsão no Rol de Tratamentos da ANS – Resolução Normativa 465/2021, vários são os julgamentos em sentido contrário, pois defendemos que o Rol não é taxativo (só vale o que está lá), mas sim exemplificativo (tratamentos que não estão lá também devem ser cobertos. Tem sido comum também os planos autorizarem parcialmente os tratamentos, concedendo, por exemplo apenas Terapia Ocupacional e Fonoterapia e negando psicoterapia pela abordagem ABA.  Ainda que seja parcial, tal negativa ainda é negativa e serve como documento para comprovação e ajuizamento da ação.

4 – CONHEÇA AS MELHORES CLÍNICAS DE SUA CIDADE e faça uma pesquisa de preços.  Apresente orçamentos de duas ou três.  Caso seu(ua) filho(a) já esteja fazendo um tratamento e esteja adaptado a uma clínica, veja se ela é credenciada (se está na lista de clínicas contratadas) a seu plano de saúde.  Caso não seja, é preciso demonstrar o vínculo terapêutico bem como o prejuízo que a criança poderá ter caso venha a ter que se adaptar a outra clínica.  Uma outra opção que tem sido viável é pedir para que o juiz ordene a demonstração do contrato de credenciamento para que se saiba quais são os valores dos honorários pagos aos terapeutas credenciados.  Nesse caso, um acordo viável seria o pagamento pelo plano desses valores para a clínica não credenciada que a criança já vinha fazendo tratamento e, caso os valores sejam maiores, os pais pagariam a complementação.   Além disso, os pais tem dado preferência às clínicas que já fornecem todos os tratamentos, pois a criança não fica tendo que ser transportada para vários lugares diferentes. Mostre para o(a) juiz(a) que a escolha da clínica não se dá por uma questão de luxo e sim por eficiência terapêutica até porque, as clínicas que são credenciadas terminam atendendo a um número excessivo de crianças, fazendo com que, naturalmente, a qualidade do serviço caia.

5 – PEÇA SOMENTE O QUE FOR ESTRITAMENTE NECESSÁRIO: quando uma pessoa pensa em tratamento para seu(ua) filho(a), é natural que ela queira todas as opções terapêuticas possíveis.  É muito comum então que os pais queiram que os médicos e terapeutas prescreverem todos os tratamentos possíveis para a criança.  Alguns tratamentos são até difíceis de ter profissionais qualificados, como, por exemplo, equoterapia (terapia com cavalos) e natação funcional.  Já outros tratamentos sequer tem eficácia comprovada cientificamente (apesar de muitos pais perceberem efeitos positivos), como musicoterapia, cromoterapia e aromaterapia. Além disso, os juízes sentem que estão causando um grande gasto para o plano bem como estão sobrecarregando a criança com muitas horas diária de tratamento.  Então, restrinja aos tratamentos para os mais necessários.  Os três tratamentos mais comuns são psicoterapia (a abordagem pelo ABA é a mais reconhecida como eficaz), fonoterapia e terapia ocupacional.  Muitas crianças precisam também de integração sensorial.  

Essas são apenas algumas muitas das observações.  Procure por um advogado especializado.  As decisões dos tribunais precisam ser observadas e muito conhecimento específico é necessário para que a ação tenha sucesso. Após o ajuizamento, é preciso pedir por uma liminar para que o juiz, logo no começo do processo, já ordene que o plano forneça ou custeie o tratamento por completo.

Em caso de dúvida, esteja à vontade para entrar em contato.

Atenciosamente,

Renato Dumaresq. OAB/RN 5.448